Thực hành thủ thuật xâm lấn trên mô hình: chọc dò tủy sống, catheter tĩnh mạch trung tâm và PICC

Chọc dò tủy sống, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và PICC đều có nguy cơ biến chứng thật. Phải tập trên mô hình trước vì y văn ghi nhận tỷ lệ đặt thành công tăng và số lần chọc lại giảm. Riêng mức giảm nhiễm khuẩn chỉ rõ khi mô hình gắn với chương trình đào tạo chuẩn.

Vì sao thủ thuật xâm lấn phải tập trên mô hình trước

Thứ nhất là an toàn người bệnh. Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan catheter nội mạch của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, gọi tắt là CDC, xếp việc đào tạo nhân viên về chỉ định, kỹ thuật đặt và kiểm soát nhiễm khuẩn vào mức Category IA, tức mức khuyến cáo mạnh nhất. Cũng ở mức đó, CDC khuyến cáo chỉ giao việc đặt catheter cho nhân viên đã được đào tạo và chứng minh được năng lực.

Thứ hai là yêu cầu chứng minh năng lực trước khi chạm người bệnh. Bản cập nhật 2022 của bộ khuyến cáo phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm, do SHEA phối hợp cùng IDSA, APIC, Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ và Joint Commission ban hành, đặt đào tạo và đánh giá năng lực người đặt catheter vào nhóm thực hành thiết yếu.

Thứ ba là hiệu quả học tập. Thủ thuật xâm lấn đòi hỏi lặp lại có phản hồi. Trên người bệnh, số lần lặp bị giới hạn bởi số ca và bởi đạo đức nghề nghiệp. Trên mô hình, học viên lặp đến khi đạt chuẩn.

Bằng chứng nói gì và chưa nói được gì

• Nghiên cứu của Barsuk và cộng sự trên tạp chí BMJ Quality and Safety ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm tại khoa hồi sức giảm từ 3,82 xuống 1,29 ca trên 1000 ngày lưu catheter sau khi triển khai chương trình đào tạo mô phỏng theo chuẩn năng lực. Hai con số đó là tỷ lệ thô của giai đoạn trước và sau. Khi so sánh tỷ lệ mắc giữa hai giai đoạn có hiệu chỉnh theo các yếu tố gây nhiễu, nhóm tác giả báo cáo mức giảm 74%; đây là kết quả phân tích của nhóm nghiên cứu, không phải hiệu số của hai con số thô ở trên.
• Cũng nhóm tác giả Barsuk, trên tạp chí Critical Care Medicine, báo cáo học viên được đào tạo mô phỏng có ít lần đưa kim, ít lần chọc vào động mạch và tỷ lệ đặt thành công cao hơn nhóm đào tạo truyền thống.
• Phân tích gộp của Madenci và cộng sự trên tạp chí Simulation in Healthcare gộp 5 nghiên cứu với 407 học viên, cho thấy nhóm đào tạo mô phỏng đặt catheter thành công cao hơn và số lần thử ít hơn.
• Tổng quan hệ thống của Ma và cộng sự trên tạp chí Academic Medicine tổng hợp 20 nghiên cứu, ghi nhận đào tạo mô phỏng cải thiện điểm thao tác, kiến thức, mức tự tin và giảm nguy cơ tràn khí màng phổi, nhưng chưa thấy mức giảm có ý nghĩa thống kê với chọc vào động mạch và với nhiễm khuẩn liên quan catheter.
• Với chọc dò tủy sống, nghiên cứu của Gaubert và cộng sự trên tạp chí BMC Medical Education ghi nhận tỷ lệ thành công ở lần chọc dò đầu tiên trên người bệnh là 67% ở nhóm có tập trên mô hình so với 14% ở nhóm không tập.
• Với PICC, thử nghiệm ngẫu nhiên của Corvetto và cộng sự trên tạp chí Simulation in Healthcare cho thấy bác sĩ nội trú cải thiện rõ điểm thao tác sau một chuỗi buổi thực hành có phản hồi.

Người mua thiết bị nên đọc đúng mức: mô hình cải thiện chắc chắn kỹ năng thao tác, nhưng riêng phần giảm nhiễm khuẩn chỉ xuất hiện khi mô hình đi kèm chương trình đào tạo theo chuẩn năng lực.

Ba nhóm thủ thuật và mô hình tương ứng

Các nhóm dưới đây khác nhau ở mục tiêu kỹ năng nên không dùng chung mô hình. Toàn bộ thiết bị nằm trong danh mục mô hình điều dưỡng.

Giá trong bảng là giá tham khảo, có thể thay đổi. Điểm cần hỏi kỹ trước khi chốt là bộ phận thay thế: khối tiêu hao vùng chọc, da mô phỏng và hệ mạch đều là vật tư dùng dần. Gọi 0942.337.117 để nhận danh mục vật tư thay thế.

Tổ chức một buổi thực hành thủ thuật xâm lấn

Thiết bị chỉ là một nửa. Phần còn lại là cách tổ chức buổi tập trong phòng thực hành tiền lâm sàng. Khung tổ chức được các nghiên cứu nêu trên dùng chung gồm:

• Học lý thuyết trước buổi tập. Học viên đọc tài liệu và làm bài kiểm tra kiến thức trước khi vào phòng, để thời gian bên mô hình dành cho tay.
• Đánh giá đầu vào. Chấm thao tác từng học viên theo bảng kiểm trước khi huấn luyện, lấy đó làm mốc so sánh.
• Bảng kiểm và ngưỡng đạt. Hội đồng chuyên môn của cơ sở thống nhất bảng kiểm các bước và ngưỡng điểm tối thiểu. Đây là khác biệt lớn nhất giữa đào tạo theo chuẩn năng lực và đào tạo cho có.
• Thực hành lặp có phản hồi. Chia ca ngắn, nhiều lượt, mỗi lượt có phản hồi ngay theo bảng kiểm. Số học viên trên một mô hình phải đủ nhỏ.
• Đánh giá đầu ra và ôn lại định kỳ. Chưa đạt ngưỡng thì tập tiếp và thi lại thay vì cho qua theo thời lượng. Kỹ năng thủ thuật mai một nếu không dùng.

Về phạm vi: bài này bàn về thiết bị và cách tổ chức buổi tập. Từng bước thao tác, mốc giải phẫu, cỡ dụng cụ và tiêu chuẩn vô khuẩn phải theo quy trình do cơ sở y tế ban hành.

Lưu ý khi trang bị cho cơ sở đào tạo

• Chi phí vòng đời quan trọng hơn giá mua. Nếu vật tư thay thế khó mua hoặc đắt, thiết bị sẽ bị dùng dè và mất tác dụng đào tạo.
• Cấu hình phù hợp mục tiêu. Lớp điều dưỡng cần nhiều lượt thao tác cơ bản nên ưu tiên số lượng mô hình. Lớp sau đại học nên ưu tiên cấu hình chi tiết.
• Hạ tầng và bảo quản. Mô hình có hệ dịch cần bàn chắc, nguồn nước và chỗ thoát. Sau mỗi buổi phải xả hệ dịch, làm khô và ghi sổ khối tiêu hao.

Câu hỏi thường gặp

Tập trên mô hình có thay được thực hành trên người bệnh không?

Không thay thế, mà đứng trước. Mô hình dùng để đạt ngưỡng năng lực tối thiểu. Sau đó học viên vẫn thực hành trên người bệnh dưới giám sát theo quy định của cơ sở y tế.

Mô hình chọc dò tủy sống và mô hình gây tê tủy sống có giống nhau không?

Khác mục tiêu kỹ năng nên khác cấu tạo và khác giá. Mô hình thực hành chọc dò tủy sống có giá tham khảo 20.000.000đ, mô hình gây tê tủy sống có giá tham khảo 12.500.000đ. Gọi 0942.337.117 để đối chiếu cấu hình.

Đặt PICC cần mô hình riêng hay dùng chung mô hình catheter trung tâm?

Cần mô hình riêng. Đường vào, chiều dài đoạn luồn và cách xác nhận vị trí đầu catheter khác nhau, nên mô hình đào tạo can thiệp PICC được thiết kế riêng cho nhóm kỹ năng này.

Nên trang bị bao nhiêu mô hình cho một lớp?

Không có con số chung. Nguyên tắc là mỗi học viên phải có nhiều lượt thao tác thật trong một buổi. Gọi 0942.337.117 để được tính cấu hình theo sĩ số lớp và thời lượng học phần.

Kết luận

Thủ thuật xâm lấn là nhóm kỹ năng mà chi phí của một lần làm sai rơi thẳng vào người bệnh. Bằng chứng từ CDC, từ bộ khuyến cáo của SHEA cùng các hội chuyên ngành và từ nhiều nghiên cứu trên PubMed đều chỉ về một hướng: đào tạo trên mô hình theo chuẩn năng lực trước khi chạm người bệnh, kèm bảng kiểm, ngưỡng đạt và lịch ôn định kỳ. Cần tư vấn cấu hình, gọi 0942.337.117 hoặc 0981.455.977.

Về tác giả

Đội ngũ tư vấn thiết bị y tế Huê Lợi Medical — gồm bác sĩ, dược sĩ và kỹ sư kỹ thuật y sinh, trực tiếp nhập khẩu và phân phối trang thiết bị y tế.

Nguồn tham khảo

• Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, phần Summary of Recommendations: https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/intravascular-catheter-related-infections/summary-recommendations.html
• SHEA cùng IDSA, APIC, Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ và Joint Commission, Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update, Infection Control and Hospital Epidemiology: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9096710/
• Barsuk JH và cộng sự, Dissemination of a simulation-based mastery learning intervention reduces central line-associated bloodstream infections, BMJ Quality and Safety, tập 23 số 9, trang 749 đến 756, PMID 24632995: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24632995/
• Barsuk JH và cộng sự, Simulation-based mastery learning reduces complications during central venous catheter insertion in a medical intensive care unit, Critical Care Medicine, tập 37 số 10, trang 2697 đến 2701, PMID 19885989: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19885989/
• Ma IWY và cộng sự, Use of simulation-based education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis, Academic Medicine, tập 86 số 9, trang 1137 đến 1147, PMID 21785310: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21785310/
• Madenci AL và cộng sự, Central venous access by trainees: a systematic review and meta-analysis of the use of simulation to improve success rate on patients, Simulation in Healthcare, tập 9 số 1, trang 7 đến 14, PMID 24492337: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24492337/
• Gaubert S và cộng sự, Positive effects of lumbar puncture simulation training for medical students in clinical practice, BMC Medical Education, tập 21 số 1, bài 18, PMID 33407416: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33407416/
• Corvetto MA và cộng sự, Simulation-Based Training Program for Peripherally Inserted Central Catheter Placement, Simulation in Healthcare, tập 19 số 6, trang 373 đến 378, PMID 38888993: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38888993/

Nội dung trong bài mang tính tham khảo về thiết bị và tổ chức đào tạo, không thay thế hướng dẫn chuyên môn, phác đồ và quy trình của cơ sở y tế.